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Isapre Cruz Blanca deberá pagar $60 millones a un afiliado por incumplimiento de contrato

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La Corte Suprema ratificó el fallo que condenó a la isapre Cruz Blanca a pagar una indemnización de $60 millones por la tardanza en informar sobre la Cobertura Adicional de Enfermedades Catastróficas (CAEC).

En fallo unánime se confirmó la resolución de la Corte de Apelaciones de La Serena que ratificó sentencia dictada por el Segundo Juzgado de Letras de La Serena que condenó a la isapre por incumplimiento del contrato suscrito con el afiliado Matías Pizarro de La Piedra.

El documento explicó que el CAEC se encontraba cubierto por los seguros contratados por los demandantes con la isapre, y que el estado de salud del menor Agustín -hijo del afiliado-, debió ser cubierto por dicho seguro de salud.

El texto agrega que el demandante solicitó el 20 de marzo de 2008 a Isapre Cruz Blanca, el procedimiento para activar el seguro mencionado y dicha institución no dio respuesta, sino hasta el día 27 de marzo del 2008, señalando que dicha solicitud no podría ser atendida por parte del sistema de salud, limitándose a informar respecto del procedimiento para acceder al seguro llamado salud total.

Entre la solicitud y la respuesta transcurrieron siete días, “lo cual da cuenta del incumplimiento injustificado por parte de la Isapre a sus obligaciones contractuales, ya que en atención a las Condiciones Generales para el Otorgamiento de la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas, la Isapre se encontraba obligada a señalarle un prestador dentro de los dos días hábiles siguientes a la fecha en que se haya tomado conocimiento de la internación de urgencia de un beneficiario por una patología que se presuma pueda ser catastrófica”, puntualizó el fallo.

Además, el documento sostuvo que el 13 de noviembre de 2008, se autorizó por los médicos del menor realizar la posibilidad de una hospitalización domiciliaria en La Serena, siendo autorizado por Cruz Blanca, pero con limitaciones consistentes en cobertura excepcional durante tres meses de oxígeno en domicilio, y auxiliar de enfermería por 24 horas, con una bonificación al 90% según plan de salud y considerando kinesiología.

En este sentido, la resolución expresa que “dicha decisión injustificada e improcedente toda vez que efectivamente la indicación expresa del médico tratante del menor Agustín, jamás indico fecha de límite ni objetivo de la hospitalización domiciliaria”, aclaró.

“También ha sido posible constatar que producto de dichos incumplimientos, los actores debieron recurrir reiteradamente a reclamar por dicho actuar ante el organismo competente para dicho caso, cual es la Superintendencia de Salud. De este modo, es efectivo que en marzo de 2009 el demandante, recurrió ante dicho organismo de salud con el objeto de que sancionara el actuar de la demandada Isapre Cruz Blanca, la cual derivó en juicio arbitral”, sentenció.

Del mismo modo, el fallo precisó que Pizarro recurrió, el 26 de febrero de 2010, a la Superintendencia de Salud para que se corrigiera y sancionara el obrar de la Isapre Cruz Blanca por las continuas irregularidades, reclamación que dio origen a una fiscalización efectuada a la isapre la cual derivó en una multa de UF 500.

“Que el negligente actuar por parte de la isapre, sumado a los reiterados incumplimientos, sin que se haya observado jamás una actitud tendiente a resolver la disyuntiva, cuestión que a lo sumo, ha derivado en una serie perjuicios sufridos por los actores, tanto de carácter patrimonial, como moral, ha llevado a los actores a reclamar una indemnización de perjuicios de carácter moral”, concluye.

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