En fallo unánime, la Segunda Sala del tribunal de alzada estableció el actuar arbitrario de la aseguradora al negar la cobertura argumentando que se trataría de un tratamiento estético, obviando la recomendación médica, por lo que le ordenó dar cobertura a la intervención en los términos y por los montos que corresponden al plan contratado.
La Corte de Apelaciones de Santiago acogió un recurso de protección y le ordenó a la Isapre Vida Tres S.A. cubrir la intervención bariátrica (bypass gástrico) a la que se sometió una afiliada por recomendación médica.
En fallo unánime, la Segunda Sala del tribunal de alzada –integrada por la ministra Jessica González, el ministro Héctor Plaza y el abogado (i) Óscar Torres– estableció el actuar arbitrario de la aseguradora al negar la cobertura y argumentando que se trataría de un tratamiento estético, obviando la recomendación médica, por lo que le ordenó dar cobertura a la intervención en los términos y por los montos que corresponden al plan contratado.
“La calificación que la Isapre efectúa del procedimiento médico a que fue sometida la recurrente se encuentra desvirtuado por el informe médico de fecha 29 de septiembre de 2021, que se encuentra agregado al expediente virtual, página 232. En dicho documento, el médico cirujano don Marcos Berry S., da cuenta del estado de salud de la recurrente al día 4 de julio de 2021 y allí consigna que la paciente se encuentra en consulta con el Equipo Multidisciplinario de Obesidad y Nutrición de Clínica Las Condes y que de su evaluación es posible concluir que presenta obesidad severa, asma, hipertensión arterial, resistencia a la insulina y apnea del sueño. También se consignó que su peso es de 109,4 kg, que su talla es 1,71 metros y que su índice de masa corporal es de 37,3”, se detalla en el fallo publicado en el Poder Judicial.
Diagnóstico de la afiliada
La resolución agrega que: “(…) debido a los diagnósticos que presenta la paciente, asociadas a la disminución de la sobrevida y calidad de vida a largo plazo, se considera que es una buena candidata a gastrectomía en manga laparoscópica, como tratamiento de su obesidad y comorbilidades asociadas. Conforme lo señalado, dicho profesional enfatiza que, a partir de consensos nacionales e internacionales aceptados, en dicha cirugía no existen fines estéticos ni de otro propósito que no sea relacionado con el establecimiento de su salud”.
“La recurrida funda su negativa en que la recurrente presenta un índice de masa corporal inferior a 40 y en que no hay respaldo de que haya tenido fracaso de algún tratamiento médico previo (no quirúrgicos) para bajar de peso, como tampoco respaldo de tratamientos para su diagnóstico de hipertensión arterial y resistencia a la insulina”, se añade.
Por tanto, se resuelve que: “se acoge, sin costas, el recurso deducido en contra de la ISAPRE VIDA TRES S.A., en cuanto se ordena que dicha institución deberá otorgar cobertura a la cirugía bariátrica que se efectuó la recurrente, su afiliada doña (…), en los términos y por los montos que corresponda al plan que a la fecha de dicho procedimiento tenía contratado con la señalada aseguradora, denominado Vango630”.
