El costo oculto del ajuste en la salud municipal

Mientras se habla de eficiencia, Chile enfrenta un cuadro complejo en salud mental. En los últimos años las tasas de suicidio en adolescentes han bordeado o superado los 10 a 12 casos por cada 100 mil habitantes, con cifras aún mayores entre los 20 y 24 años, y el suicidio está entre las principales causas de muerte en esos grupos. No es el tema central de esta columna, pero sí un ejemplo claro de que cualquier decisión sobre programas y financiamiento se adopta en un contexto sanitario ya tensionado, especialmente en regiones con menor oferta especializada.

El ajuste fiscal preocupa a municipios y equipos de APS porque no es una discusión teórica. Fusionar o eliminar programas impacta prestaciones concretas en salud mental, apoyo a cuidadores, acompañamiento de personas mayores frágiles e intervención temprana con adolescentes.

Modificaciones definidas en el nivel central se traducen en cambios en un CESFAM de provincia o en un consultorio rural, y se perciben en agenda, tiempos de espera y disponibilidad de equipos, no en los documentos presupuestarios.

Al mismo tiempo, el modelo actual presenta debilidades conocidas. Durante décadas la APS ha ido sumando programas y convenios bien intencionados, pero con lógicas, metas y sistemas de información distintos. El resultado es una carga administrativa elevada, que obliga a los equipos a dedicar mucho tiempo a reportar y menos a la gestión clínica y comunitaria.

Esta forma de gobernanza, con múltiples líneas de financiamiento y circuitos paralelos de decisión, encarece la administración, obliga a duplicar funciones y mantiene sistemas de información redundantes. Se termina gastando más en gestionar programas que en resolver problemas sanitarios complejos.

El foco no debiera estar solo en qué programas se mantienen, sino en cómo se financian. La oportunidad que abre este ajuste es dejar de multiplicar PRAPS en paralelo al per cápita y trasladar gradualmente esos recursos hacia un financiamiento basal más coherente con las funciones de la APS.

Con un per cápita reforzado y una canasta de prestaciones clara, alineada con el Modelo de Atención Integral en Salud, la red podría organizarse por curso de vida y por condiciones de salud, en lugar de seguir administrando un conjunto de convenios dispersos y costosos de coordinar.

Hoy una parte importante del trabajo más sensible de la APS depende de programas con financiamiento inestable, metas cambiantes y alta carga de reportes.

Integrar esos recursos al per cápita, con una canasta explícita y mecanismos de evaluación por resultados, permitiría a los municipios planificar con mayor horizonte, reasignar horas según riesgo sanitario de cada territorio y reducir costos administrativos. Prestaciones como prevención del suicidio, salud mental escolar, apoyo a cuidadores y seguimiento de personas mayores pasarían a ser parte estable del paquete basal, y no quedarían sujetas cada año a la renovación de convenios.

Desde la responsabilidad de cuidar recursos estatales escasos, no basta con aceptar un ajuste definido solo como recorte. Es necesario advertir que una reducción lineal de programas sería un error sanitario, político y también financiero, porque mantendría una gobernanza fragmentada e ineficiente, y al mismo tiempo plantear una salida técnica. Esa salida pasa por revisar qué componentes de los PRAPS deben resguardarse, cuáles pueden integrarse y cómo traspasar recursos al per cápita con reglas claras y evaluación por resultados, más allá del cumplimiento formal de planillas.

Si el ajuste se limita a bajar líneas presupuestarias, será un nuevo episodio de tensión entre nivel central y territorios. Si en cambio se acuerda una hoja de ruta que integre programas al financiamiento basal, simplifique la gobernanza y reduzca el costo administrativo de la APS, este proceso puede convertirse en el inicio de una reforma pendiente, donde la forma de financiar y gestionar la atención primaria se alinee mejor con los problemas reales que enfrentan las comunidades y sus equipos de salud.