Mañalich: "Las sociedades médicas son el problema más importante para ineficiencia en salud pública"

El gobierno ha solicitado al Senado aumentar la deuda del país en medio de un escenario fiscal complejo. Al mismo tiempo, cifras recientes revelan una paradoja preocupante en el sector salud: según un estudio de la Universidad Andrés Bello, entre el 2013 y el 2025 el número de funcionarios de los hospitales aumentó en un 95%, mientras la productividad promedio por funcionario bajó 5,24%.

En este contexto, el exministro de Salud, Jaime Mañalich, analiza los problemas estructurales que afectan al sistema público: desde el uso cuestionable de licencias médicas hasta la práctica de sociedades médicas privadas operando dentro de hospitales públicos.

La paradoja del gasto sin productividad

—Un estudio de la Universidad Andrés Bello sobre un aumento de la dotación de funcionarios en los hospitales y, al mismo tiempo, una baja en la productividad. ¿Cuál es la realidad en el ámbito de la salud respecto a las prestaciones y los costos incorporados?

La realidad es que efectivamente la productividad del sector público de salud está absolutamente trancada. A pesar de que el gasto en remuneraciones ha subido en una década del orden del 100%, la productividad —operaciones efectuadas, exámenes hechos— no ha cambiado prácticamente nada, como lo ha señalado la Comisión Nacional de Productividad.

Este estudio de la Universidad Andrés Bello, junto a otros, apunta a un dato cierto: las licencias médicas en el sector salud son muchos más días en el sector público que en el privado.

El ausentismo, el reemplazo, las suspensiones de pabellones… hay una multiplicidad de indicadores que dicen que tenemos un problema de productividad. Y, en paralelo, la tendencia ha sido siempre “necesitamos más recursos”. Pero hay que recordar que en este momento Chile es uno de los países de la OCDE que más ha aumentado el gasto en salud.

Nosotros ya estamos en el 10,5% del Producto Interno Bruto destinado a salud, que es más que el promedio de la OCDE, que es nueve y medio. Cuando era más joven decía: “Ojalá algún día lleguemos a tener un gasto como tiene la OCDE”. No, ya lo superamos.

—¿Gasto superior al promedio de la OCDE y productividad menor al promedio de la OCDE?

Productividad mucho menor que el promedio de la OCDE. De hecho, los estudios que ha hecho la propia Comisión Nacional de Productividad muestran que nosotros, a pesar de tener más gente, a pesar de tener más pabellones, el número total de productos de salud entregados no aumenta nada.

—¿Por qué la productividad no crece? ¿Es un problema de adiestramiento, de preparación de los funcionarios, dejación, falta de incentivos?

Hay varias razones. La primera es que la dotación promedio en el sector público es de un médico por cada 900 habitantes. En el sector privado hay uno por 250. Lógicamente, hay mucha más posibilidad de producir, de llevar resultados, cuando existe una dotación más adecuada.

Lo segundo es que en Chile el gasto en salud tiene un componente muy fuerte de licencia médica. Hay que recordar, porque a veces esto no se entiende, que el fondo de salud es uno solo y sirve para prevención, para vacunas, para cirugía, pero también para financiar licencias médicas. La primera ley de control de licencias médicas se promulgó el año 2012, con el presidente Sebastián Piñera en el gobierno, porque ya era evidente que ahí había un problema muy serio.

Se han fortalecido los controles, pero con resultados hasta ahora relativamente minúsculos. La gestión de la Contraloría, con Dorothy Pérez, descubriendo gente saliendo al extranjero con licencia o yendo al casino, se cree que podría generar un ahorro este año de unos 500 mil millones de pesos. Son dos hospitales completos nuevos.

—Solo por ahorro en licencias médicas…

Solo por ahorro. Porque el dinero que alguien se malgastó en una licencia médica es un dinero que no está disponible para usarlo en la lista de espera, para operar a alguien, para terminar los hospitales.

Esto ocurre con las compras centralizadas, con las horas extra, todo lo que se ha denunciado como elementos que comprometen la productividad.

Las sociedades médicas: privatización dentro de lo público

—¿Hay falta de incentivos?

Hay un problema grave, que es que la estructura del financiamiento de la atención pública de salud en hospitales desincentiva el trabajo público. ¿Qué es lo que hace un médico calificado en un hospital público? Reduce sus horas funcionarias —en vez de 44 horas, busca tener 22 u 11— y construye una sociedad de profesionales privada, un ente privado, las famosas sociedades médicas.

Estas sociedades médicas se contratan —a pesar de que es ilegal— con los mismos funcionarios del hospital. Ha salido mucho escándalo de esto y hay investigación en la Contraloría. Se contratan para atender a los pacientes, o sea, se privatizan dentro del mismo hospital público.

—¿Se derivan los pacientes a la atención privada en la sociedad médica fuera del hospital?

No, peor todavía: adentro del hospital. La misma máquina de anestesia, la misma luz, el mismo aire, el mismo oxígeno del hospital público, todo al servicio de una empresa privada.

—¿Y por qué ocurrió eso?

Por qué se generó la ley de los hospitales autogestionados. El director del hospital, tiene que cumplir con una carga asistencial. Y dice: “¿Cómo lo hago si resulta que los médicos se me están yendo, los anestesistas se me están yendo?” Y aparece esa sociedad: “No se preocupe, doctor, yo le resuelvo su problema, pero hagamos un trato directo conmigo o con mi sociedad”.

Este es el problema estructural más importante para la ineficiencia del trabajo en el sector público, porque hay un estímulo para no producir.

—¿Se podría decir que hay una inmoralidad, entonces?

Es un tema en el que no me meto porque tiene muchos riesgos para mí. En el pasado me han criticado mucho, mis propios colegas médicos, cada vez que he dicho “mire, aquí hay un problema”. Y a lo mejor me va a ocurrir lo mismo a propósito de esta entrevista, pero el problema no lo enfrentamos y no lo resolvemos.

—¿Y por qué el gremio no lo enfrenta?

Creo que hay, primero, una expectativa sobre remuneraciones, sobre un estándar de vida muy importante. Los médicos en Chile, los profesionales de salud en general —también enfermeras, etc.— son aquellos cuyas rentas más han subido dentro de los países de la OCDE. Y cuando tú te encuentras que la provisión de servicios médicos es escasa —250 pacientes por médico en el sector privado y 900 y tanto en el sector público—, está dado todo para exigir al sistema y pedir remuneraciones más altas.

Normalmente, el gasto de los hospitales y servicios públicos en estas sociedades médicas es del orden de 300 millones de dólares al año. La información más reciente la obtuve a través de transparencia, de la Subsecretaría de Redes Asistenciales, unos 200 millones de dólares el año 2025.

Si uno dice “tomemos esta suma y la transparentamos y la transformamos en bonos, en renta, lo que fuera”, pero hacemos que los médicos produzcan en el horario contratado, que se queden en el hospital público, yo creo que es algo para reflexionar.

Gestión hospitalaria y listas de espera

—En cuanto a la gestión, ¿qué puede hacer un director de hospital para cambiar la lógica en un recinto donde hay una cultura, una manera de hacer las cosas? ¿Es posible pedirle a un director de hospital que mejore su gestión?

Creo que es posible. Tiene las herramientas para hacerlo, siempre que no esté capturado por los sindicatos y gremios del propio hospital, que son cosas muy duras.

Hay hospitales en Santiago, como el Luis Tisné, que dirigía el actual subsecretario de Redes Asistenciales, el doctor Julio Montt, que es un hospital que va bien, que sigue bien gestionado, cumple, no necesita presupuestos extraordinarios adicionales. En cambio, a otros hospitales en agosto se les terminan los recursos. Esa heterogeneidad dice que el carácter y la profesionalización de la administración del hospital son muy relevantes.

Ahí tenemos un problema, y es que se ha desmantelado el servicio civil, la alta dirección pública. El gobierno que llega cambia a todos. La mitad de los cargos que cubre el sistema de alta dirección pública son de salud: el director del hospital, director de servicio, el subdirector médico.

Hay un proceso acordado en el país para elegir a las personas más calificadas, que en mi opinión normalmente deberían ser del mundo de la ingeniería —por lo menos los directores de hospitales, cosa muy difícil de tragar para mi gremio. Me parece fundamental resucitar el sistema de alta dirección pública para la salud chilena.

Si no, lo que ocurre es que cambia el gobierno y la persona que operaba bien el cáncer el viernes, el lunes está de director del hospital, perdiéndose un gran cirujano y entrando a un mundo desconocido, con un presupuesto de 100 millones de dólares al año que no tiene las competencias para gestionar.

—Con el presupuesto actual y con una buena gestión, ¿cuánto podría mejorar la atención? ¿O cuánto se requiere aumentar el presupuesto actual, con buena gestión, para que cubra lo que debiera cubrir?

Según los estudios de la Comisión Nacional de Productividad, al menos en un área —los pabellones quirúrgicos, que es el corazón de los hospitales— nosotros no deberíamos tener ningún problema para aumentar al doble la productividad en horario hábil.

No como ocurre hoy día, que producen la mitad que hospitales comparables del Reino Unido y otras partes, porque el paciente no estaba listo, porque no llegó el anestesista, por cualquier argumento que desplaza de nuevo a los pacientes del horario público al horario privado para negocio de las sociedades médicas.

—¿Las listas de espera responden a este fenómeno o solo con una buena gestión podrían disminuir? ¿O es más estructural el problema?

El problema es más estructural. ¿Por qué? Porque el lugar ideal para resolver la mayoría de las listas de espera es en los consultorios, en la atención primaria de salud: tratamiento oportuno, prevención.

Al menos me consta que la ministra May Chomalí, que además es muy proclive al uso de nuevas tecnologías, sabe que parte de la solución estructural de las listas de espera está en la atención primaria, logrando que se reduzca la derivación al hospital.