Sumamente crítico con las isapres, en materia de salud mental, se muestra el doctor Carlos Ibáñez, jefe de la Unidad de Adicciones de la Clínica Psiquiátrica Universitaria de la Universidad de Chile. En conversación con BioBioChile el facultativo apuntó fuertemente al sistema de previsión.
“Lamentablemente, las isapres están poniendo los intereses económicos por delante de la salud de las personas (…) Están interfiriendo con la práctica clínica de los médicos, generando temor y creando estrategias de persecución y amedrentamiento a través de los fiscales y por los medios de comunicación”, lanza.
¿Y la venta de licencias falsas? “Hay personas que se encuentran ahí y que venden licencias, que son los menos, pero hay muchos otros colegas que están en ese grupo simplemente porque ven pacientes más graves, son pacientes con pocos médicos que tienen esa especialidad en la región o porque son médicos que atienden a una población muy vulnerable que llega muy enferma y no alcanza a consultar a tiempo”, afirma el vocero de la Sociedad Chilena de Neurología, Psiquiatría y Neurocirugía (Sonepsyn).
Molestia en el gremio
-¿Existe molestia en el gremio por el cuestionamiento a las licencias médicas relacionadas a la salud mental?
Han muerto más de 60 mil personas en el país, tenemos más de cinco millones de contagiados y desde el principio de la pandemia que los profesionales de salud mental alertamos de que todo el efecto de la pandemia, sus consecuencias y el impacto económico que esto significaba, iban a generar un aumento en los trastornos de salud mental.
De alguna manera estas predicciones se han ido cumpliendo y se sabe con datos nacionales e internacionales que los problemas depresivos han aumentado alrededor de un 20%. Hay un cambio epidemiológico bien importante que de alguna manera justifica un aumento de los problemas de salud que requieren de reposo médico. Ese aspecto del tema ha quedado invisibilizado en la discusión pública, que se ha centrado exclusivamente en el aumento de los costos para las aseguradoras y en las licencias falsas.
Evidentemente que hay médicos que venden licencias médicas y hacen mal uso de este beneficio que significa el reposo médico con un seguro mientras la persona está en su casa. Eso es una minoría de médicos que, por supuesto, es muy necesario que sean fiscalizados y castigados. Pero el número de esos médicos es tan bajo en relación al número de los médicos que hacen bien su trabajo y que honestamente entregan los reposos médicos cuando corresponden, que no se condice con lo que uno está viendo en relación, por un lado, a la tasa de rechazo de las licencias médicas por salud mental, y a la persecución de la que varios médicos están siendo objeto por parte de las isapres.
-Entonces…
Era evidente que íbamos a tener más licencias y que iba a aumentar el número de gasto en ese ítem post pandémico. Es algo que se veía venir, pero lo que están haciendo las isapres es rechazar el 40% de las licencias médicas por salud mental y están reduciendo la cantidad de días. En el fondo, dicen: “Este reposo está injustificado, es muy largo, así que vamos a acortarlo”. Están reduciendo el 19% de los días de reposo por salud mental. Más de la mitad de las indicaciones de reposo por problemas de salud mental se están viendo interferidas por las isapres. Eso está afectando a miles de personas que no pueden guardar el reposo que necesitan para recuperarse.
Según explica el Dr. Ibáñez a BioBioChile, el 19,48% de los días de reposo indicados por salud mental son rechazados por las isapres. Esto significa, advierte, que si alguien -que padece una enfermedad mental- requiere de reposo, tiene un 40,87% de probabilidades que la isapres rechace su licencia.
“Y si la llega a aprobar tiene un 19,48% de probabilidades que reduzcan los días de reposo indicados. El 60% de los reposos médicos por trastornos de salud mental es obstaculizado por las isapres. Y las autoridades están sólo enfocadas en perseguir ‘licencias falsas"”, menciona.
Hay una serie de demandas muy mediáticas, en donde se cubre expresamente en los medios de que están los médicos que emiten más licencias que el promedio, pero no se considera que esos médicos pueden trabajar, por ejemplo, en un lugar vulnerable, donde haya pocos médicos, o en donde se atiende especialmente ciertos problemas de salud mental que habitualmente requieren de reposos prolongados. Se pone en el mismo saco a las personas que están delinquiendo con otras personas que están haciendo honestamente su trabajo y que entregan certificados simplemente porque les toca ver una población más grave o más vulnerable.
-Usted dice que las isapres rechazaron el 40% de las licencias médicas por salud mental. ¿Esto es durante 2021?
Sí, esos datos están disponibles en la Superintendencia de Salud, aunque es bien tramposo cómo están publicados. Ese porcentaje no está publicado sino que lo calculé yo, pero es muy fácil de calcular. En el fondo, lo que se calcula es cuántas licencias se otorgan por salud mental y cuántas licencias son rechazadas por salud mental. Es decir, después de pasar por la Superintendencia de Salud.
Hay un sistema de apelación de tres partes: cuando una persona entrega la licencia a la isapre y ésta la rechaza, la primera apelación es en el Compín. Cuando el Compín, a su vez, la rechaza, hay una segunda apelación en la Superintendencia de Salud. El dato que está publicado en la Superintendencia de Salud es el porcentaje de licencias rechazadas en esta tercera instancia que es la Superintendencia de Seguridad Social (Suseso). Los datos que están publicados son, en el fondo, no el rechazo inicial sino las que son rechazadas por la Suseso.
-Que es la última instancia para apelar…
Exacto. Entonces, el dato que está publicado son las licencias que están rechazadas por la Suseso, pero no está publicado el porcentaje de las que rechaza la isapre, porque en el fondo una vez que la isapre rechaza, la persona tiene que partir con este calvario que es mandar los antecedentes, conseguir los certificados, apelar al Compín, etc. Son meses en los que la persona está en función de revertir un dictamen arbitrario en el que la isapre es juez y parte. Si el contralor de la isapre decide que ese reposo es injustificado, inmediatamente lo deja como no vigente y a la persona no le pagan hasta tener que hacer todo este proceso que puede durar meses.
Esa parte, qué porcentaje de las licencias rechaza la isapre, no está publicado, pero se puede calcular en función de los antecedentes que yo les envié. Uno puede calcular que en función del total de licencias que al día son aprobadas por la Suseso, cual fue el porcentaje que inicialmente fue rechazado por la isapre. Ese cálculo se tiene que armar, yo lo calculé. Lo que importa es que el 40% es rechazada por las isapres, y después, en el proceso que viene, termina siendo el 17,49%, las que la Suseso rechaza.
“Intereses económicos”
-¿Cómo calificaría el rol que han tenido las isapres en esta materia?
Lamentablemente, las isapres están poniendo los intereses económicos por delante de la salud de las personas. Y, de alguna manera, están llevando a cabo mecanismos que por un lado perjudican la recuperación de las personas y por otro lado están persiguiendo a los médicos que trabajan en salud mental en una especie de amedrentamiento para que no prescriban reposos. Están interfiriendo con la práctica clínica de los médicos, generando temor y creando estrategias de persecución y amedrentamiento a través de los fiscales y por los medios de comunicación.
-¿Qué medidas concretas buscan para apuntar en ese sentido?
En primer lugar hay que revisar el proyecto de ley que en este momento se está discutiendo para resolver el problema que lo están enfocando de una manera equivocada. El problema que está en el proyecto de ley es cómo se fortalecen los mecanismos de fiscalización, cómo se endurecen las penas para los médicos que son emisores de licencias falsas. A todas luces, el grupo que las isapres consideran como emisores de licencias falsas está mal identificado: están colocando a personas simplemente por su tipo de trabajo que emite más licencias que el promedio, por lo tanto están perjudicando a muchos médicos que son honestos.
-¿Y luego?
En segundo lugar, está el tema sobre cuál es el mecanismo a través del cual se asegura que todo este proceso de aceptación, rechazo y apelación de licencias médicas sea un proceso que resguarde la salud de los pacientes y que no ponga en riesgo la recuperación de las personas en función de contener los gastos de una aseguradora. Hasta ahora se ha puesto el énfasis en cómo recortamos la duración de la licencia, o cómo la rechazamos, pero en ningún momento de este proceso se ve si el tratamiento es el adecuado o no, cuáles son los costos que trae esto para el paciente a la hora de que le rechacen la licencia médica y se quede todo ese tiempo desprotegido hasta lograr una apelación a través de un proceso que, creo yo, es muy difícil y adverso.
Hay que revisar cuáles son las funciones del contralor médico en la isapre, se requiere una revisión del sistema de fiscalización y otorgamiento de esta especie de total autonomía que tienen las isapres para definir si la licencia está aceptada o rechazada.
Ahí hay un espacio en donde se requiere que haya un poco más de regulación y norma para que no permitan que el 40% de las licencias psiquiátricas sean rechazadas. Eso es un abuso, no puede ser cierto que (…) más de la mitad de las personas que están con licencias por salud mental mientan o sean falsas. Es imposible. Eso pasa porque se está mirando solamente el aspecto económico.
Amedrentamientos
-Mencionaba que las isapres estaban llevando a cabo estrategias para amedrentar a los médicos. ¿A qué tipos de estrategias se refiere?
Demandas masivas para cientos de médicos en función de que extienden más licencias que el promedio de los médicos. Hay personas que se encuentran ahí y que venden licencias, que son los menos, pero hay muchos otros colegas que están en ese grupo simplemente porque ven pacientes más graves, son pacientes con pocos médicos que tienen esa especialidad en la región o porque son médicos que atienden a una población muy vulnerable que llega muy enferma y no alcanza a consultar a tiempo. Son factores que no están contemplados en estos números y que las isapres, sobretodo Banmédica, han colocado como sus estándares de decisión de reposo, y aquellos médicos que no cumplen esos estándares son castigados, demandados y de alguna manera expuestos ante la opinión pública, porque esas demandas las transmiten mucho los medios de comunicación. Las demandas no consideran los aspectos mencionados, que necesariamente van a impactar en el número de reposos que un médico indique.
-¿De qué manera esto repercute en los pacientes?
De muchas. La primera es que si un paciente está con un cuadro depresivo o un problema de salud mental, un trastorno ansioso, un trastorno por estrés postraumático, una psicosis o cualquier diagnóstico psiquiátrico mayor, esa persona no puede trabajar mientras esté muy sintomático, porque efectivamente el estrés laboral, el salir de la casa, el tener que exponerse al mundo va a significar una sobrecarga que no está en condiciones de soportar. Por eso se deja un tiempo, para que los medicamentos hagan efecto y así la persona, una vez que se recupere, pueda volver a retomar sus funciones. Pero si eso es obstaculizado, eso significa un riesgo para la salud de esa persona, significa que puede tener un recrudecimiento de sus síntomas, significa que puede tener una peor evolución y al final se le añade un estresor más a sus problemas.
Se le agrega esta especie de carga administrativa que tiene que resolver y probar que no está mintiendo ni inventando sus síntomas o diagnóstico y que honestamente un médico le pidió un reposo, lo que hasta a una persona sana le afectaría negativamente. Es alguien que además está sufriendo, con angustia y con sus recursos psíquicos al límite y evidentemente que verá perjudicada su evolución. Para mí el peor indicador de esto son las personas que no siguen el proceso de apelación, yo creo que ahí deben haber personas que están tan mal que no son capaces de navegar por el sistema y de apelar a las instancias que son las necesarias.
-¿Esto podría derivar en fallecimientos? ¿Han hecho cálculos de eso?
No hemos hecho cálculos, pero es una posibilidad no descartable.
Rol del gobierno
-¿Y cómo ha visto el rol del gobierno, considerando que el Presidente Gabriel Boric ha hablado varias veces sobre la salud mental?
Yo veo que hay una distancia bastante importante entre el discurso del gobierno y las acciones del gobierno. La promesa de campaña fue aumentar el presupuesto de salud mental, desde un 2% a un 6%, porque evidentemente hay una brecha muy grande de necesidades de salud mental no cubiertas. Hay falta de centros de salud mental comunitarios, hay falta de hospitales de día, hay falta de hospitales para infanto-adolescentes, hay falta de hogares protegidos, etc. En el fondo, está súper claro hace muchos años que la inversión en salud mental en nuestro país es mucho menor de lo que debiese, y es por lejos la menor en toda la OCDE.
En el programa de gobierno estaba el aumento del presupuesto para estándares que recomienda la OMS y las organizaciones internacionales, pero eso no se ha traducido en medidas concretas. El proyecto de ley de este año no incorpora un aumento significativo del presupuesto de salud mental.
Por otro lado, hubo hace unas semanas atrás unas declaraciones muy desafortunadas de la superintendenta de Seguridad Social en las que planteaba que la solución a este problema, frente a una pandemia de proporciones, frente a un aumento de los problemas de salud mental reportados en todas partes, este aumento de licencias era sospechoso. Puso un manto de duda sobre este aumento, agregando que la solución para ese manto de duda era restringir el número de licencias médicas que puede extender un profesional médico. Esa era su solución. La verdad es que ese tipo de estrategias es muy pobre e ineficiente, y da cuenta que la persona no conoce realmente el tema.
Lo otro, que no es del gobierno pero que está en el Parlamento, es este proyecto de ley que parece escrito por las isapres, porque lo que busca es que las isapres tengan más poder para perseguir médicos y castigarlos más duramente, pero en el fondo no habla nada del problema. Está bien, es cierto que hay que castigar y fiscalizar para terminar con los médicos que venden licencias, pero ese es uno de los aspectos del problema, y no es el mayor. El aspecto mayor es que hay una gran crisis de salud mental en nuestro país que se está invisibilizando, que el gobierno no se está haciendo cargo de responder a ella, que este aumento de licencias médicas por salud mental se explica en gran parte por esa crisis y que hay más bien un abuso por parte de las isapres en el rechazo de las licencias médicas de los pacientes. Estamos hablando que más de la mitad son interferidas y obstaculizadas por las isapres.
Elevados valores para tratamientos de salud mental
-Mucho se hablado de hacer que más gente pueda acceder a tratamientos y consultas por temas de salud mental, pero también se ha hablado de los altos valores que esto implica. ¿En el gremio se ha hablado sobre esto, se ha hecho una autocrítica por los altos valores que se cobran? ¿Se ha hablado de la posibilidad de convenios con más isapres?
Son temas súper importantes y creo que no se ha enfocado del todo bien. El problema es que las isapres no cubren la atención en salud mental ni en psiquiatría. A diferencia de, por ejemplo, con un bono con un médico internista, en donde la isapre de alguna manera le devuelve a la persona un porcentaje muy importante de la atención y por lo tanto la persona tiene un copago que es bajo. Esto le permite controlarse con el internista, pero en psiquiatría no ocurre eso.
-¿Qué ocurre?
En psiquiatría lo que ocurre es que la isapre entrega un límite que en general son un par de consultas al año para una persona que por lo tanto no va a poder continuar con su tratamiento. De alguna manera el precio del costo de una atención psiquiátrica, en relación a la duración de la atención, no es más caro sino que incluso puede ser más barato que las atenciones de los otros especialistas, pero el gran problema es que no está subvencionado. No están los bonos para eso, lo que genera esta exclusión de la salud mental y eso es parte del problema.
La isapre tiene unos topes que son, en general, bien impresentables de una cantidad de sesiones que para cualquier tratamiento uno se da cuenta que son imposibles. Son un par de sesiones al año y después no hay más cobertura y explícitamente excluye, por ejemplo, las hospitalizaciones psiquiátricas, las terapias grupales; una serie de prestaciones que son muy relevantes en las terapias de salud mental. Se traslada el problema como si los psiquiatras cobran caro, pero se olvida que cualquier otra especialidad que no tuviera el bono de alguna manera asegurado para los controles también se tendría que cobrar sin bono.
-¿La solución pasaría por el tema de la subvención?
Definitivamente. Si las isapres empezaran a retirar las restricciones que tienen en salud mental sería mucho más accesible para las personas el acceder a tratamientos a través de los bonos. Pero siendo que está plagado de restricciones es muy difícil que eso se sostenga porque en el fondo efectivamente tiene que salir todo el costo del bolsillo del paciente y sí, es cierto, termina pagando el paciente el costo y eso efectivamente dificulta el acceso. No es sólo una cosa que tenga que ver con que como gremio los psiquiatras se pongan de acuerdo en cobrar menos, sino que en el fondo es una cosa que tiene que ver con el sistema, con que en otras especialidades sí está cubierto, pero en salud mental no. Es bien injusto en ese sentido ponerle toda la responsabilidad de bajar los costos a los psiquiatras, yo creo que ahí hay un tema sistémico que no se está mirando.
