La cabeza de los chilenos: ¿Por qué se rechazan las licencias por salud mental en la Compin?

Los problemas para Ricardo Leiva (62), guardia de seguridad, se detonaron en octubre de 2019. Trabajar de noche se tornó mucho más complejo, por la vuelta a casa: su empleo estaba en Peñalolén, en la Corporación de Educación y Salud, y en el Cesfam San Luis de Macul, en la población Lo Hermida.

El alto estrés luego del estallido social lo empezó a afectar. Pero lo que lo intensificó todo fue un ataque que sufrió una noche en ese contexto de protestas.

“Estaba la tendalá, y unos cuatro tipos me salieron a asaltar. Yo salí a las 10 de la noche del trabajo, y estaba toda la revuelta, estaban haciendo fogatas. Fue un episodio bastante complicado. Yo agarré un palo y me defendí como pude”, recuerda de esa jornada. “Eso para mi enfermedad, fue un retroceso”.

Ricardo, como muchos chilenos, sufre depresión hace años. La suya es “grave, tipo 2”, como asegura el recurso que interpuso en la corte de Apelaciones contra la Superintendencia de Seguridad Social.

Leiva ha tenido repetidos problemas con la Comisión de Medicina Preventiva e Invalidez (COMPIN): al sexto mes de tratamiento le empezaron a rechazar las licencias médicas. Por ende, no recibió remuneración por los meses que estuvo con licencia, que se acercaron a los dos años.

Este y otros casos de licencias psiquiátricas rechazadas se repiten. Según datos de Compin, a los que tuvo acceso la Unidad de Investigación de Radio Bío Bío, el promedio de rechazo de licencias médicas por este tipo de afección fue del 16,2% en 2020 y 2021, subiendo al 16,7% de lo que va del 2022.

En cuanto a los días de licencia por cada paciente, el 2019 se pagaron 16,6 días en promedio relacionado a salud mental. Ese mismo año, la tasa de rechazo de ellas en isapres llegaba al 28,2%. En cambio, en Fonasa, este porcentaje alcanzó un 10,4%

Pero, ¿por qué se rechazan estas licencias médicas? ¿Por qué pareciera que es difícil acreditar las afecciones psiquiátricas cuando son enfermedades largas? ¿Qué hay detrás de esos casos de meses sin recibir ingresos y además, cargar con problemas de salud mental?

Causas

Lo primero es graficar cómo funciona una depresión, uno de los principales trastornos de salud mental. Lo explica el doctor Alberto Aedo, psiquiatra de la red de salud UC CHRISTUS:

“En una depresión, hay un desbalance en el sistema de neurotransmisores que hay en el cerebro. Imagínate el cerebro como las calles: hay avenidas, calles, pasajes, semáforos, discos pare y ceda el paso. Eso permite organizar de qué forma el auto -la señal transmisora- se mueve y se desplaza de un lado al otro. Cuando ocurre un estado depresivo o ansioso, es como que los semáforos se apagaron y se cambió la señalética. Ocurre un caos arriba. Eso se traduce después en la conducta y en un cuadro depresivo”, grafica.

Esto, enuncia Aedo, “obedece a distintas causas: genéticas, que tenían predisposición a que ocurran; o circunstancias vitales que lo precipitan, como el contexto de pandemia, un duelo o una separación”.

Pero, a pesar de que las enfermedades de salud mental, como la depresión, son totalmente validadas dentro de la comunidad médica, aún los pacientes que las sufren tienen problemas a la hora de que su respectivo seguro de salud pague sus licencias.

Para el médico psiquiatra Tomás Baader, director de la Alianza Chilena contra la Depresión, la cantidad de rechazos de licencias de salud mental es “alta”. Y atribuye esto a la forma en que el sistema está estructurado:

“El problema está en que el sistema de red de salud, y sobre todo las isapres, son juez y parte en este proceso desde el punto de vista de la ley. Otorgan el seguro, y además pueden juzgar si lo otorgan o no lo otorgan. En lo que nos toca ver en cuanto a criterios de las apelaciones o rechazos de licencias, en las argumentaciones, ni siquiera revisan el caso. Es casi por oficina. En algunos casos piden información, pero muchas veces al paciente le llega inmediatamente rechazada o reducida la licencia”, anota.

Marcia Lara es dirigenta de la Asociación de Funcionarios de la Seremi Metropolitana. Enfatiza que esto es un asunto que les preocupa como gremio: “Es un tema bastante complejo. A nosotros nos afecta como trabajadores de la Seremi. Porque la gente, si va a un médico, y el médico extiende una licencia médica, efectivamente es porque está enferma”.

Y pasa a explicar que hay varias razones por las cuales el sistema puede rechazar licencias por salud mental.

El primero es que las licencias llegan a un sistema informático que aprueba o rechaza de forma automática los documentos.

“Te voy a poner un ejemplo: a una persona con lumbago se le autorizan siete días de licencia médica en el propio sistema. Pero si la licencia viene por 15 días, automáticamente te la rechaza. Pero un lumbago mecánico no es lo mismo que en una persona de 20 años que en una persona de 40, 50 o 60. Depende de las condiciones físicas, y de las enfermedades de base”, comenta.

Y lo segundo, que asume que es una gran complicación que colapsa el sistema, es la emisión de licencias psiquiátricas falsas. A pesar de que, dice Lara, hay un registro interno de médicos que emiten licencias fraudulentas, hacen falta más pesquisas al respecto.

“Lo que necesitamos en la Compin realmente es personal calificado. Necesitamos médicos expertos. Nosotros no tenemos psiquiatras. Tenemos uno para toda la región. Necesitamos contratar psiquiatras. Que se les pague un sueldo digno a los trabajadores y trabajadoras de la Seremi de Salud, Y por supuesto, a los de Compin. Comprenderás que, con un médico, ¿cómo vamos a hacer un peritaje con un siquiatra de todas las licencias? Imposible”, deslinda.

Con todo, Lara remata con otra razón de rechazos de licencias por salud mental: es más probable que eso suceda si viene firmada por un médico general.

“Es más probable que rechacen una licencia por medicina general que por psiquiatra. Muchas veces la gente va a medicina general y te da 30 días. Y al otro mes la persona va y te vuelve a dar 30 días, pero otro médico. Y pasa por una secuencia de diferentes médicos. Entonces, tú dices: es raro. Porque primero, nadie te da licencia por 30 días a no ser que sea algo gravísimo. Que te hayan operado, que te hayan sacado algún riñón, o cáncer”, desembrolla.

Pero todo esto conlleva a otro gran problema: la larga extensión de algunos tratamientos.

15 meses sin sueldo

Rosendo Salinas es chofer del Transantiago. Vive en San José de Maipo. Y declara a Bío Bío que lleva 15 meses sin sueldo. En febrero del 2020 fue diagnosticado con una depresión que no había sido detectada.

Se atendió en el Complejo Hospitalario San José de Maipo, y se ha tratado desde entonces allí. Al día de hoy, Rosendo lleva 23 meses con licencia médica, pero le han rechazado 15 consecutivamente. El motivo: descanso injustificado.

Uno de sus certificados sociales emitidas en el establecimiento constata que su tratamiento “no ha tenido la continuidad requerida”. Las licencias se las han dado dos médicos generales. Uno de ellos le extendió 17 licencias por su afección, cada una de un mes.

Desde finales del 2020, la fecha en que dejó de recibir los pagos de su remuneración, tuvo que subsistir con su esposa con ayudas económicas de su cuñada y de los retiros del 10% de los fondos de pensiones.

Dice que uno de los motivos por la que le extendían la licencia era porque los médicos sencillamente no lo encontraban en condiciones de volver. Sobre todo por su trabajo: conducir una máquina con 90 pasajeros dentro. Temía que una crisis en medio de su jornada laboral arriesgara vidas.

Además, constata que los problemas de salud mental son frecuentes en el gremio de transportes.

“Yo he tenido colegas que tienen licencia de salud mental. Y cuando ven que después de tres o cuatro licencias no les están pagando, vuelven a trabajar. No les dan ni el alta y vuelven a trabajar altiro”, advierte.

Consultados al respecto, desde Compin explican que lo que evalúa su contraloría médica “es que el médico que emite la licencia entregue los antecedentes suficientes que respalden que el usuario o usuaria debe cumplir reposo y justificar que dicho reposo es parte de las acciones terapéuticas para que esta patología, de carácter transitorio o temporal, tenga recuperabilidad para el reintegro laboral”.

¿Y qué significa “reposo injustificado”, la razón por la que cientos de licencias se rechazan?: “Se indica reposo injustificado cuando el médico que emite la licencia médica no justifica eficientemente los días de reposo mediante un informe médico que establezca cuáles son las acciones terapéuticas que se están realizando para que el usuario se recupere, además del pronóstico de la enfermedad y cuál es la fecha estimada de recuperabilidad para el reintegro laboral”.

Costos y extensión

El caso de Rosendo sirve para listar otro gran problema: los pacientes abandonan o interrumpen sus tratamientos por distintas causas antes de que se recuperen. Esto, muy vinculado al alto costo de la salud mental en el país.

“El médico no puede extender quince meses la licencia, porque él tiene que hacer un tratamiento. Hay tratamientos que incluso nunca empiezan. Porque hay gente que va al médico, paga el bono, y después no tiene para hacerse tratamientos, por lo cara que es la salud mental en Chile”, apunta.

Por ejemplo, el tratamiento mensual de Ricardo, asegura, llegaba a costar incluso la mitad de su licencia: $120 mil en remedios, y otros $120 mil en psiquiatras.

A esto, se suma que a raíz de la alta demanda, según Lara, los precios de las consultas psiquiátricas aumentaron. Considerable, si se toma en cuenta que solo 53 especialistas de ese tipo atienden con bono Fonasa en todo el país, según reveló un reportaje de la Unidad de Investigación de Radio Bío Bío.

“La mayoría de los psiquiatras no atiende ni por Fonasa ni por isapre, te dan una boleta para que tú reembolses. Porque además son súper pocos en Chile. Entonces, hoy, claramente la salud es un negocio. Así de simple. Y las consultas de psicólogos y terapeutas, de psiquiatras, subieron de precio al menos un 25% o 30%. Subieron de 45 a 60 o 70 mil pesos, porque hay una tremenda demanda hoy día, sobre todo los adultos mayores”, critica Lara.

El psiquiatra Alberto Larraín, académico de la Universidad Autónoma y director de la fundación ProCultura, esclarece que esto se debe principalmente a un tema de mercado.

“La demanda de salud mental es infinita. Es decir, hora que abro, es hora que se llena. Y la demanda de las clínicas y el sector privado también es infinita. Eso hace, obviamente, que el grupo de profesionales que trabaja en el sector privado pueda subir los precios, como cualquier cosa en que la demanda es infinita. Porque siempre alguien se va a atender”, informa Larraín.

Jubilar por incapacidad

La pensión por invalidez es un beneficio al que acceden aquellas personas que acrediten al Compin enfermedades que “disminuyan la capacidad de ganancia” de cada persona. Si este descenso es superior al 70%, esta pasa a ser una pensión por invalidez total. Si opta a esta, se otorga por un 70% del sueldo base, incrementándose en 5% por cada hijo contando desde el segundo, sin superar el 100% de la remuneración base.

En suma, Lara constata que aquellas personas que tienen licencias tan extensas como 15 meses, Compin les ofrece jubilar por incapacidad. “Pero la gente no lo hace. ¿Por qué? Porque es mejor que le paguen las licencias que jubilar por incapacidad. Porque es menos dinero”, asevera.

En tanto, Baader, que también es miembro de Sonepsyn, puntualiza que cuando alguien solicita esta pensión, debe ser cuando se hayan agotado “todos los medios de tratamiento adecuados en salud mental”, estar en tratamiento “al menos uno o dos años, con buen seguimiento y esquema farmacológico en dosis adecuadas, y con proceso psicoterapéutico, todo bien fundamentado”.

Además de eso, consigna que hay aproximadamente un 30% de personas que se someten a tratamientos por depresión que no responden bien al tratamiento farmacológico y psicoterapéutico. Y si a eso se le añaden factores como que la depresión se ha cronificado y esta se asocia a trastornos postraumáticos, “en algunos casos llega a tal nivel la limitación que realmente requiere una pensión de invalidez, en que la persona no está capacitada para seguir laborando de esa manera, y tiene que hacer otra cosa”.

El doctor Baader acota al respecto que hay distintos tipos de depresiones: “Hay depresiones reactivas, que son cosas puntuales, ante situaciones emocionales puntuales. Después de tres meses esa persona se recupera y se estabiliza. Pero existen también depresiones melancólicas, que pueden durar un año, y también existen las depresiones recurrentes. Esto es, que la persona se recupera de su episodio depresivo, pero después de meses o un año, pueden volver a aparecer estos síntomas. Y eso requiere un tratamiento de permanencia. Cuando hay más de dos episodios depresivos dentro de un año y medio, la posibilidad de que se repita un nuevo episodio en los próximos dos años es de un 75%”, cifra.

“Pero depresiones que duren tres meses, eso no es una depresión. Es una reacción ansioso depresivo, un cuadro depresivo formal”, remata.

El doble de licencias que el covid

Durante los días que siguieron al estallido social de octubre de 2019, la salud mental de cientos de personas fue afectada. Cuadros de angustia, estrés y ansiedad se desarrollaron o acentuaron durante las jornadas de protestas a nivel nacional.

A fines de noviembre de ese año, la exsubsecretaria de Salud Pública, Paula Daza, reveló que las licencias médicas relacionadas a trastornos mentales ingresadas a la Comisión de Medicina Preventiva e Invalidez (Compin) aumentaron un 22% en casi un mes.

De hecho, con motivo de esto en el Minsal lanzaron una guía para el cuidado de la salud mental: un instructivo que explicaba que, si bien “algunas personas pueden sentirse abrumadas, confundidas”, “experimentar miedo” o “encontrarse angustiadas o intranquilas” frente a momentos de crisis, estas sensaciones “son válidas”.

Y si la situación posterior a los hechos de octubre y noviembre ya eran preocupantes, la pandemia del coronavirus que llegó al país en marzo del 2020 empeoró todo: el encierro obligatorio de las cuarentenas liquidó puestos laborales e ingresos familiares. Junto a eso, el régimen de teletrabajo también motivó aumentos de cuadros de ansiedad.

Sin ir más lejos, según un informe estadístico de la Superintendencia de Seguridad Social (Suseso), las licencias por salud mental llegaron a ser un 28,7% del total durante 2020, con 1.730.263 emitidas. La más alta, seguida de las patologías osteomusculares con 17,4%.

Un aumento considerable, si se toma en cuenta que el 2019 representaban un 23,6% del total. Otro dato alarmante: según ese mismo documento, “2 de cada 3 licencias por trastornos mentales, corresponde a mujeres”: un 65% del total.

¿Cuándo volver a trabajar?

Tanto Ricardo como Rosendo han decidido, luego de meses, volver a trabajar. Ricardo asume que fue por motivos económicos. Está trabajando de conserje a medio tiempo, mientras está en trámite su pensión por invalidez. Se la han rechazado dos veces.

Esto abre la duda: ¿cuándo es un buen momento para volver a trabajar? Un tema controversial, considerando las ocasiones en que las licencias por salud mental son provocadas, precisamente, por situaciones originadas en el entorno laboral.

La médico psiquiatra María Soledad Gallegos, también miembro de Sonepsyn, enfatiza en que a pesar de estar sufriendo de un cuadro depresivo, hay que mantenerse activo.

“Cuando un paciente tiene depresión, no tiene que estar sentado haciendo nada. De hecho, hay un tipo de licencia que yo promoví harto y lo ocupan poco los médicos. Es la licencia de tiempo parcial. Esta permite que, si le da un medicamento a la persona que le provoca mucho sueño, usted lo hace trabajar medio día en la tarde. A mi, muchas veces me decían, ‘es que mi empleador no me la acepta’, y yo les decía que no es prerrogativa del empleador no aceptarla”, aclara.

“Eso es súper cierto”, secunda Aedo. “Para que podamos decir que una persona está bien, tiene que ver con restablecer todas las áreas de su vida. Tiene que restablecer el funcionamiento en sus distintas áreas, y la laboral es una de ellas. Y uno tiene que trabajar la fantasía que un paciente puede tener respecto a esto. Voy a volver a mi trabajo cuando esté completamente bien, la respuesta es no. Porque para que te pongas completamente bien, tienes que volver a trabajar. Es un paso anterior”.

En esa línea, Juan Carlos Almonte, médico psiquiatra, psicoanalista y docente de la Universidad de Chile, enseña que un reposo muy largo puede ser, en vez de positivo “peor para la salud”:

“Hay un período, quizás breve, en que el reposo está justificado, porque la persona se siente mal, no está en condiciones de trabajar y este podría tener un factor terapéutico y ayuda a la recuperación. Pero pasado un determinado tiempo, difícil de determinarlo para cada patología, ese reposo empieza a ser iatrogénico. Es decir: problemas de salud causados por indicaciones médicas. O sea, un reposo prolongado, con indicación médica, empieza a ser peor para la salud de la persona”, revela.

“No es normal estar con licencia”, prosigue Gallegos al respecto. “Yo recomiendo que, si se siente mal en su trabajo, se cambie de trabajo. Hay gente que sabe que la van a despedir y no quiere ir, porque la van a despedir. Pero ya agotó todas las instancias laborales. Yo les digo: mire, uno no lo puede seguir cubriendo eternamente, porque usted cuando vuelva, igual lo van a tratar mal. Lo van a hostigar, y va a terminar renunciando igual. Porque hay que tener harta resistencia para algunos maltratos de empleadores”.

Mirando al futuro

Con años de lucha y de tratamiento psiquiátrico encima, Ricardo lamenta que en el país no se releva la salud mental.

“En Chile no le dan importancia a la salud mental. Generalmente lo toman como que la persona está flojeando, se está haciendo el enfermo, o no le dan la importancia que corresponde”, lamenta.

“Hay que liberarse de la culpa o sensación de que esto es una especie de fracaso. Las enfermedades mentales, a diferencia de cualquier otra enfermedad, cargan con un estigma tan importante que en general las personas lo viven como un fracaso personal que como una enfermedad. Pero sencillamente pasan, como te puede dar un resfrío, una neumonía o una hipertensión”, disipa Larraín.

Enseguida, Leiva releva los compromisos que tuvo el Gobierno entrante de Gabriel Boric con la salud mental. El mismo Mandatario ha asumido padecer de Trastorno Obsesivo Compulsivo, y fue una de las piedras base de su campaña.

“Yo voté por el Presidente. Espero mucho de él. (…) Espero que la salud mental en Chile sea un derecho y no un privilegio de unos pocos”, sentencia.

En tanto, Rosendo volverá a trabajar en mayo. Su tratamiento con psicólogo logró continuidad los últimos meses y se siente mejor. “Él me ha visto que estoy con mejor ánimo”.

“Los primeros 10 meses estaba sentado todo el día sin hablar con nadie. Ahora me muevo, salgo, ayudo, limpio, barro y cocino. Lo que hacía antes. Esos 10 meses no hacía nada”, encomia.

No obstante, aún espera solución a sus licencias no pagadas. Calcula que le adeudan cerca de $24 millones en total.

Así, el chofer de la línea G de la Red de transporte público cierra con un llamado al nuevo gobierno:

“El Presidente dijo que es prioritario, por todo lo que pasó. Pero por lo que se sabe hasta ahora, va a ser lo mismo que el otro. Sí, porque ha prometido cosas de campaña que no ha cumplido, como lo de los cancilleres. No lo estoy mirando en menos, pero por la boca muere el pez. Él dijo eso, no lo estoy diciendo yo. Es lo mismo que Piñera el año pasado: dijo que él sabía los problemas de licencias impagas, y que a la brevedad iba a solucionarlo. No lo solucionó”.